医保政策
1医保政策
1、规定/特殊病种门诊相关政策

(1)省本级、新市医保患者一个结算年度内,规定病种门诊医疗费用按住院待遇结算,且不设起付标准。

备注:规定/特殊病种门诊疾病范围及优惠政策各地不统一,具体以当地医保经办机构解释为准。

(2)恶性肿瘤患者申办规定/特殊病种门诊流程


2、浙江省基本医疗保险配药量规定

(1)急性病:不超过3天量。 

(2)慢性病:不超过15天量。 

(3)纳入规定/特殊病种的疾病和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、精神病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性病:不超过1个月量。 

(4)出院带药:不超过1个月量。 

(5)有特殊规定的按相关规定执行。 

3、我院在用需审批的特殊药品和项目

(1)医保患者使用下列药品需要向医保经办机构备案: 

 ①干扰素注射剂 

 ②胸腺肽注射剂 

(2)医保患者使用以下治疗需向医保经办机构备案: 

 ①89锶-骨转移瘤治疗:限多发性骨转移瘤的治疗,且每个结算年度不超过2次,个人先自理10%。 

 ②造口袋:平均每天费用不超过6元,一个结算年度内累计不超过2190元。备注:省一卡通患者该项目需垫付现金到当地医保经办机构审核,二次报销。

4、医保患者特殊药品及治疗的审批流程

(1)省本级、新市医保患者:主管医生填写电子申请表 → 医保窗口电子审批 → 审批编号通过网络回复主管医生 → 主管医生开具特殊药品及治疗。 

(2)其他医保患者:(1)主管医生填写《基本医疗保险参保人员特治特药备案表》→ 打印签名后到医保窗口盖章 → 持备案表、出院小结、票据、清单到当地医保经办机构报销。 


5、浙江省药品纳入大病保险支付范围的相关政策

(1)我院纳入大病保险支付范围药品名单


药品名称

剂型

规格

通用名

商品名

盐酸多柔比星脂质体

里葆多

注射剂

20mg/10ml

西妥昔单抗

爱必妥

注射剂

100mg/20ml

注射用紫杉醇(白蛋白结合型)

Abraxane

注射剂

100mg/瓶

注射用雷替曲塞

赛维健

注射剂

2mg/支


(2)大病保险用药审批结报流程: 

①省本级医保患者:刷医保卡联网结算。 

② 市本级医保患者:医生给患者开具大病保险用药备案单→医保办联网审批,并把备案号反馈给医生,医生凭备案号开具处方→患者直接联网结算,不用再次报销。

其他医保患者:携带相关票据、处方及大病保险特殊用药备案单(医院医保窗口盖章)回当地审核,二次报销,具体准备资料及 报销政策以当地医保经办机构要求为准。 

6、医保患者住院期间外出诊治须知

(1)医保患者在住院期间因病情需要使用本院没有的药品,如:糖尿病、冠心病、高血压等病的治疗用药,请提前告知主管医生向院内申请进药,原则上不同意患者外出配药。 

(2)医保患者在住院期间因病情需要外出做本院没有的检查和治疗,请持主管医生出具的诊断证明,到门诊医保窗口备案,最后凭票据及票据复印件回医保窗口记入住院费用中。

7、医保患者转外省就医流程

(1)省本级(仅限转诊到直辖市、其它省会城市、省外计划单列市医疗保险定点医疗机构就医)和市本级医保患者(仅限全国异地联网结算的医疗机构就医):主管医生填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》并打印签名→ 科主任签署意见 → 医保窗口审批 → 外省就医可尝试全国联网结算,未联网结算的患者就医后凭票据、备案表、出院小结、汇总清单到市医保中心报销。

备注:市本级医保患者转外就医申请有效期三个月,三个月后若仍需在省外就医,需省外的医院填写情况说明后直接到市医保经办机构办理二次备案。

(2)其它医保患者:主管医生填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》并打印签名→ 科主任签署意见 → 医保窗口审批 → 当地医保经办机构审批→外省就医,可尝试全国联网结算,未联网结算的患者就医后凭票据、备案表、出院小结、汇总清单到市医保中心报销。

备注:具体政策按当地医保解释为准。

8、就医期间由个人承担的费用

就医期间应个人承担的费用包括:自费、自理、自负三部分。

(1)自费:是指不属于基本医疗保险开支范围或不符合基本医疗保险限定支付范围的费用。如:生活用品费;陪客费;自费的诊疗、检查、药品费。

(2)自理:是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目,以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等,需先由个人支付一定比例或额度的费用,如医疗服务项目中磁共振扫描(MRI)10%,药品目录中阿奇霉素3%。

(3)自负:是指符合基本医疗保险开支范围,按规定应由个人承担的规定/特殊病种门诊、住院医疗费、普通门(急)诊医疗费超高支付限额以上部分的医疗费。 

2医保通知
3就医须知
1、省内医保患者就医须知

(1)凡持社会保障卡(已办妥相关手续)或持杭州市市民卡的患者可在我院直接联网结算。因省内一卡通规定病种/特殊门诊尚未联网结算,故门诊费用均需自付现金回当地医保部门报销。无社会保障卡和杭州市市民卡的患者垫付现金后回参保地按当地医保政策报销。(具体政策咨询当地医保经办机构)

(2)就医流程图:

2、省外医保患者就医须知(省外患者联网结算仅限住院)

(1)至我院治疗前,请在当地办理省外转诊转院备案手续,具体办理方法请咨询当地医保中心。 

(2)就医流程图:


4结算须知
1、联网患者结算须知

(1)门诊患者

请主动出示医保病历本、社会保障卡、带身份证(或户口本),刷卡挂号、费用结算,支付个人承担部分的医疗费用。

(2)住院患者

①凭出院通知单到出入院登记处,刷社会保障卡联网结算住院医疗费用,支付个人承担的部分医药费。个人自费、自理、自负部分的医疗费用是否可以申请救助,请咨询当地医保经办机构。

②出入院登记处提供 :

a 住院结算票据

b 联网结算的基本医疗保险住院费用结算单

c 出院患者费用明细汇总清单一览表

③主管医生提供:

d 出院小结

e 必要时:医疗诊断证明书(盖章有效)

④其他

f特种诊疗项目和药品审批备案表(需要时)

g患者根据当地医保经办机构要求,可到医院病案室(10号楼2楼大厅)复印有关住院期间资料。


2、非联网患者结算须知

(医疗费用能否报销等医保政策,请咨询当地医保经办机构)、

(1)门诊患者

请持医保病历本或我院自费门诊病历本、身份证(或户口本)挂号,医药费全额自费结算。

(2)住院患者

凭出院通知单到出入院登记处,全额自费结算。

①出入院登记处提供:

a 住院结算票据

b 出院患者费用明细汇总清单一览表

②主管医生提供:

c 出院小结

d 必要时:医疗诊断证明书(盖章有效)

③其他

e 特种诊疗项目和药品审批备案表(需要时)

f 患者根据当地医保经办机构要求,可到医院病案室(10号楼2楼大厅)复印有关住院期间资料。



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